El error médico como causa de muerte
Dra. Sonia Beatríz Fernández Cantón
Independientemente del nivel de desarrollo de los países, sean estos industrializados o en vías de desarrollo, existe un consenso respecto a que la seguridad del paciente constituye un serio problema de salud pública, existiendo riesgos en todos los niveles de atención. En ese sentido, la OPS/OMS en coordinación con todos los países miembros busca los medios y estrategias para reducir los padecimientos, lesiones, discapacidades y muertes que ocurren como consecuencia de errores cometidos durante el proceso de la atención médica.
Si bien el tema de la seguridad del paciente no es nuevo, debe señalarse que en los últimos 20 años se han registrado avances en cuanto a la difusión y la toma de conciencia sobre el error médico y el daño al paciente, al ir abordando de más en más las existencia de los eventos adversos y sus consecuencias sobre los usuarios de los servicios de salud; dicho abordaje está lejos aún de darse en forma abierta y generalizada, aunque las investigaciones realizadas se pueden encontrar cada vez con mayor frecuencia, particularmente en los países desarrollados (Estados Unidos y Europa, principalmente). En forma paralela surgen propuestas sobre modelos de gestión de calidad y seguridad del paciente, buscando mejorar el diseño de procesos para hacerlos más seguros y con ello minimizar la ocurrencia de los eventos adversos evitables.
Al respecto no hay duda en que para poder modificar una situación hay que evaluarla y saber en qué niveles se encuentra el problema a n de monitorear el avance hacia su reducción y eventual eliminación de riesgos; en el ámbito de la seguridad del paciente resulta entonces relevante distinguir la frecuencia, los gradientes y las consecuencias que producen los errores médicos sobre la salud de los pacientes. Y es aquí donde surge el primer gran problema y reto importante al que se enfrenta la seguridad del paciente: la falta de información que nos permita ubicar la verdadera magnitud de los errores y la gravedad de sus consecuencias.
Antes de proseguir es importante acotar algunas definiciones: se entenderá por seguridad del paciente la ausencia de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria; Un incidente relacionado con la seguridad del paciente es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente[1]. Adicionalmente, para fines de la presente aportación definiremos el daño como: “la lesión física no intencional que resulta total o parcialmente de la atención médica recibida, que requirió de controles, tratamiento u hospitalización adicionales o que derivó en la muerte del paciente.” El nivel máximo de daño ocasionado por un evento adverso grave (denominado también evento centinela) es la muerte.
Al concentrarse sobre eventos con resultados dañosos claros, es más probable que tanto los profesionales como los directivos de las instituciones se aboquen al análisis de las razones sistémicas que llevaron a la ocurrencia desafortunada y se destinen recursos para mejorar los resultados de los pacientes. Por el contrario, el foco en los eventos adversos realmente experimentados por los pacientes permite concentrarse más en el sistema que en las personas.
El diagrama siguiente muestra los gradientes en la comisión de errores dependiendo de sus consecuencias[2].
En este contexto, entre los múltiples cambios y mejoras en el ámbito sanitario, incluyendo a las reformas a los sistemas de salud a nivel mundial se han ido concretando esfuerzos organizados para conocer los eventos adversos derivados de la atención a la salud, para identificar sus causas y, en consecuencia, para desarrollar y poner en práctica soluciones efectivas a esos problemas; resulta hasta cierto grado contradictorio que la complejidad de la práctica clínica, en la que interactúan múltiples personas y procesos, incremente la probabilidad de errores médicos que pueden dañar la salud de las personas[3].
Lo anterior considerando que los errores en los pacientes probablemente se incrementen como consecuencia de los cambios en los modelos de atención, al introducir por ejemplo, el predominio del manejo ambulatorio de padecimientos crónicos, el incremento en las cirugías ambulatorias, las estancias hospitalarias más cortas, terapias más complejas, sin olvidar el incremento en pacientes con padecimientos crónicos y edad avanzada. El reto consiste en reducir las consecuencias negativas de los errores que se pueden llegar a cometer, y en forma paralela asegurar el registro de ellas para que a través de su conocimiento pueda llegarse al establecimiento de mecanismos y políticas de control de daños.
Magnitud del problema actual
Si bien en nuestro país no existen estudios serios y reconocidos sobre este aspecto con representatividad nacional, se plantea el tema con los datos de mayor reconocimiento internacional, bajo el supuesto de que si en países desarrollados el problema tiene las dimensiones que enseguida se presentarán, en países como el nuestro y otros muchos de Latinoamérica la situación podría darse al menos con la misma intensidad o incluso mayor.
La estimación más comúnmente citada de muertes anuales por error médico en los EE.UU., proviene del Instituto de Medicina y se refieren al año 1999; Se dieron a conocer a través del informe “Errar es Humano”[4], en el que se describe una incidencia entre 44,000 a 98,000 muertes anuales. Los resultados se obtuvieron a partir de dos estudios esenciales, uno desarrollado por la Universidad de Harvard (1984)[5] y otro proveniente de Utah y Colorado (1992)[6].
En 1993, Leape, el investigador responsable en el estudio de 1984 en Harvard, publicó un artículo argumentado que la estimación del estudio era demasiado baja, armado que el 78% (y no el 51%) de las 180,000 muertes iatrogénicas eran prevenibles[7]. Esta mayor incidencia (alrededor de 140,400 muertes debidas a un error) han sido apoyadas por estudios posteriores que sugieren que el informe de 1999 de IOM subestima la magnitud del problema.
Un informe de las muertes de pacientes hospitalizados en 2004 proveniente de la Agencia para la Calidad e Investigación de la Seguridad del Paciente, estima que 575,000 muertes fueron causadas por errores médicos entre 2000 y 2002, equivalente a un promedio aproximado anual de 192,000 muertes.[8]
Del mismo modo, la Oficina del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU señala que a partir de los registros de salud de un hospital, considerando los pacientes hospitalizados en 2008, se estimaron 180,000 muertes debidas a errores médicos cometidos en ese mismo año.[9]
Usando similares métodos, Classen et al estimaron una tasa anual de 1,13% de ocurrencia eventos adversos. Si esta tasa se aplica a todos los ingresos hospitalarios registrados en los EE.UU, se obtendría una cifra estimada de más de 400,000 muertes al año, más de cuatro veces la estimación de la IOM[10].
Del mismo modo, Landrigan et al informaron de que el 0,6% de las admisiones hospitalarias en un grupo de hospitales de Carolina del Norte en seis años (2002- 2007) dio lugar a eventos adversos letales y estima que el 63% se debieron a errores médicos. Extrapolado a nivel nacional, esto se traduciría en 134,581 muertes de pacientes hospitalizados al año a partir de la mala atención de los usuarios de los servicios hospitalarios[11].
Una revisión sistemática del año 2008 revelaba que la incidencia media de eventos adversos asociados a la hospitalización era del 9,2% (IC95%: 4,6-12,4%), de los cuales el 43,5% (IC95%: 39,4 – 49,6 %), podrían haberse prevenido. El 7% de los eventos adversos identicados podía derivar en una incapacidad permanente y el 7,4% podía relacionarse directamente con la muerte del paciente[12].
En la Unión Europea, la frecuencia de eventos adversos en los pacientes ingresados se encuentra entre el 8% y el 12%[13], produciéndose una muerte por cada 100.000 habitantes al año- como consecuencia de dichos eventos adversos, lo que supone alrededor de 5 mil muertes anuales. No obstante el estudio advierte que estas cifras podrían estar infra estimadas por el hecho de que se basan en datos registrados por los mismos profesionales de la salud[14].
En los hospitales la prevalencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria varía entre un 5,7% a 19,1%, con una prevalencia global de 10,1%. En los países desarrollados, las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria afectan entre el 5 y el 15% de los pacientes hospitalizados[15]. En Europa, esta prevalencia se sitúa entre el 3,5 y el 14,8% lo que supone que alrededor de 4 millones de personas al año se ven afectadas por infecciones asociadas a la asistencia sanitaria durante su ingreso hospitalario, ocasionando como mínimo 37.000 muertes solo por esa causa, 16 millones de días extra de estancias y aproximadamente 7 billones de euros en costes directos[16] [17].
Finalmente, en el último estudio realizado (mayo de 2016) por el Departamento de Cirugía de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore[18] se da a conocer una estimación de eventos adversos prevenibles que arroja un rango de incidencia de 210 mil a 400 mil muertes al año asociado con errores médicos. A partir de dichas cifras se calculó una tasa media de muerte por error médico de 251,454 al año partiendo en parte de los estudios reportados desde el informe del IOM de 1999 y extrapolando al número total de los ingresos hospitalarios de los Estados Unidos en 2013. Lo más relevante de éste estudio es que a partir de dicha estimación y de acuerdo al ranking del CDC se ubican a los errores médicos como la tercera causa de muerte más común en los EE.UU[19].
El estudio mismo reconoce que las cifras mencionadas subestiman la verdadera incidencia de la mortalidad originada por la comisión de errores médicos, debido a que los estudios citados se basan en errores extraíbles a partir de registros de documentos (cuyo requisitado resulta de carácter voluntario generalmente) al incluir sólo las muertes de pacientes hospitalizados.
Error médico y causa de la muerte
El error médico se ha definido como un acto involuntario (ya sea de omisión o comisión), o uno que no ejerza el resultado previsto, el fracaso de una acción planeada para ser complementado según lo previsto (un error de ejecución), el uso de un mal plan para lograr un objetivo (error de planificación) o una desviación del proceso de atención que pueden o no causar daño al paciente. No obstante es relevante precisar que la práctica médica siempre conlleva el riesgo de provocar daños, incluso dentro de las mejores circunstancias, por lo que se arma frecuentemente que “la posibilidad de hacer daño es inherente al ejercicio de la medicina”[20]20.
Para fines de una mejor comprensión del presente artículo es importante acotar que la comisión de un error médico se pue deber a múltiples factores (directos e indirectos), los cuales se describen de manera somera a continuación. Entre los factores directos se pueden mencionar la formación y destreza del personal médico, la introducción de nuevos procedimientos, la delegación de responsabilidades en médicos en formación, errores de escritura/lectura, ausencia de seguimiento al paciente, aplicación de nuevas tecnologías, cargas excesivas de trabajo, fatiga y estrés… Entre los factores reconocidos como indirectos los más frecuentes son la falta de recursos de toda índole (insumos, equipamiento, recursos humanos…), inadecuados métodos de trabajo, la demora en la atención, la sobredemanda, el desorden administrativo, falta de estandarización en los procesos de atención, el incumplimiento de normas y procesos de calidad, por mencionar solo algunos…
Por otra parte, retomando el artículo al que hacemos referencia (Makary & Daniel , 2016) y el cual si bien no hace mención específica de cómo obtener las causas de muerte proveniente de errores médicos, bibliografía complementaria arroja la siguiente información, que puede dar idea de las posibles patologías (codificadas mediante la CIE-10) que podrían estar encubriendo la presencia de eventos adversos como causa real que desencadena el proceso que conduce a la muerte.[21] Se mencionan algunos ejemplos de causas de muerte potenciales relacionadas con incidentes adversos.[22]
Transfusión de sangre o hemoderivados: Puede revelar hemorragias quirúrgicas o problemas relacionados a la anticoagulación.
El paro cardiorespiratorio o activación de equipos de respuesta rápida: puede revelar errores de medicación, como sería por ejemplo el uso excesivo de potasio.
Un problema cardiovascular puede ser resultado en realidad de un mal procedimiento médico: una aguja insertada durante la pericardiocentesis que roza el hígado causando un seudoaneurisma que da lugar a la ruptura y posterior fallecimiento. Diálisis aguda: Puede revelar daños por drogas nefrotóxicas o por soluciones de contraste utilizadas en rayos X.
Descenso en hemoglobina o hematocrito igual o mayor al 25%: Pueden revelar complicaciones quirúrgicas o mal manejo de anticoagulación o antiagregantes.
Cualquier caída en el ámbito hospitalario que cause lesiones (aún leves) es un evento adverso, ya que pueden ser el resultado de errores de medicación, fallas de equipamiento, etc.
Úlceras por decúbito, si ocurrieron o se agravaron durante la internación tienen su origen en un evento adverso originado por un mal cuidado al paciente.
Toda readmisión hospitalaria dentro de los 30 días del alta, pudiera encubrir un evento adverso (sobre todo si la estancia hospitalaria fue muy breve). Ejemplo de ello podrían ser las infecciones del sitio quirúrgico, TVP o TEP:
Cualquier infección que ocurre durante la internación es muy probable que sea un evento adverso especialmente aquellas relacionadas con procedimientos o dispositivos médicos. Las infecciones que determinan una internación también deben ser revisadas para determinar si se deben a atenciones previas (sondas vesicales, procedimientos, etc).
La ocurrencia de un accidente cerebral vascular en el hospital: deberá evaluarse para ver si está relacionado con algún procedimiento realizado en el hospital (cirugías, conversión de fibrilación atrial) o anticoagulación. Transferencia a un mayor nivel de atención: Es muy probable que estas transferencias sean el resultado de deterioros clínicos por eventos adversos. Busque las razones (TEP, sobresedación, etc.)
Cualquier complicación de procedimientos: Una complicación que aparece luego de un procedimiento es un evento adverso. Sin embargo, las hojas de evolución no suelen indicar claramente la complicación, sobre todo si ocurre horas o días después del procedimiento.
Algunas consideraciones sobre la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
Según la OMS, existen al menos 117 países en el mundo que utilizan la CIE para la obtención de la estadística de mortalidad, como el principal indicador del estatus de salud, empleando la gran mayoría de ellos la Décima revisión. Es importante señalar que el propósito de ésta clasificación es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad; convirtiendo los términos diagnósticos de palabras a códigos que permitan su almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información. Originalmente su uso se limitó a clasificar las causas de mortalidad (y morbilidad) tal y como se mencionan en el registro de la defunción. Actualmente la CIE ofrece alternativas adicionales para el registro de signos y síntomas, hallazgos anormales, quejas y circunstancias de tipo social que pueden ocupar el lugar del diagnóstico en los registros de salud (ver Vol I, capítulos XVIII y XXI)[23]. Por lo tanto, la clasificación puede utilizarse para procesar información registrada bajo denominaciones tales como diagnósticos, razones para la admisión, afecciones tratadas y motivos de consulta a partir de las cuales se derivan estadísticas y otro tipo de información sobre la situación de la salud.
En este sentido, la propia Clasificación en su segundo volumen[24] menciona que se ha sugerido incluso, que “la CIE debiera incluir clasificaciones que permitan la codificación de información adicional relacionada con el estado de salud o con la atención a la salud”. Precisando y complementando la propuesta mencionamos la conveniencia de agregar un capítulo adicional que permita la consideración de factores humanos y del sistema, que pudieran haber influido negativamente, durante el proceso de atención, en el estado de salud del paciente, independientemente de la causa fisiopatológica que propició el otorgamiento de la atención médica, ya que actualmente la estructura de la CIE no permite la identificación de aquellos errores médicos que no solo pueden agravar la salud de los pacientes sino provocar la muerte de miles de ellos como se comentó en párrafos anteriores.
Consecuencia de ello es que el análisis de las principales causas de mortalidad, independientemente de la lista utilizada para su presentación y difusión, solo da cuenta de aquellos padecimientos contenidos en la CIE-10 sin que exista la posibilidad de que en la estructura y pesos relativos de las causas se pueda apreciar la frecuencia de los errores cometidos en el sistema de salud.
El abordaje de esta limitante respecto a la información disponible, que se refleja en la propuesta anterior va de la mano con dos importantes premisas: la primera, consiste en asegurar que en todos los países se reconozca que el error médico puede llevar a la muerte del paciente[25]; la segunda, considerar la posibilidad de modificar la propia fuente de información en la cual se basan los datos de la estadística de mortalidad, que es el certificado de defunción. El planteamiento sería que en lugar de que éstos certificados simplemente requirieran la causa de la muerte, podrían contener un campo extra preguntando si una complicación prevenible derivada de la atención médica del paciente contribuyó en alguna forma a la muerte de éste, sea a través de factores humanos o de la organización de los servicios de salud.[26]
Cabe señalar que tal propuesta es factible, en la medida que México cuenta desde el año 2002-2003 con un mecanismo similar para mejorar la integridad del registro de las muertes maternas mediante la búsqueda intencionada y la reclasificación de muertes de mujeres originalmente codificadas bajo otro tipo de causas; tal proyecto en gran medida se apoya en la incorporación que en su momento se hizo al certificado de defunción de las preguntas 22-24, mismas que han servido de “filtro” para iniciar dicha búsqueda intencionada.[27]
Es claro que lograr la madurez en el requisitado adecuado de dicha información no sería una tarea por alcanzar en el corto plazo, debido en gran parte a los prejuicios y temores del personal de salud, quienes debido a la ausencia de una cultura de seguridad del paciente a nivel del sistema de salud en materia de cultura en seguridad del paciente, no se logra aun asimilar que el conocimiento de los errores cometidos constituyen un médico está presente y que a nivel de política pública deben tomarse acciones que propicien su prevención.
Finalmente a manera de conclusión enfatizamos que el estudio de la mortalidad en México y en muchos otros países del mundo ha tenido un desarrollo muy importante en cuanto a la mejora de la calidad y la oportunidad de los datos, lo que impacta en la credibilidad de los sistemas de información basados en las estadísticas vitales. A la luz de las nuevas evidencias que señalan que en muchas de esas muertes existe un error médico, y que actualmente no existe forma de registrarlos, nos sumamos a la propuesta de la Universidad John Hopking de pensar seriamente en la incorporación al certificado de defunción de una pregunta filtro que permitiera el inicio de una nueva lectura de las causas de muerte.
[1] 1. OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente, versión 1.1, 2009
[2] Tomado del Nacional Coordinating Council of Medication Error Reporting and Prevention index (NCCP MERP, 2001)
[3] Ceriani Cernadas JM. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Arch Argent Pediatr 2001;99(6):522-529.)
[4] Reason J. Human error. Cambridge University Press, 1990. doi: 10.1017/ CBO9781139062367.
[5] Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6. doi:10.1056/NEJM 199102073240604 pmid:1987460.
[6] 6 Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, et al. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry 1999;36:255-64.pmid:10570659
[7] Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull 1993;19:144-9.pmid:8332330.
[8] HealthGrades quality study: patient safety in American hospitals. 2004. http://www.providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/Patient _Safety_in_American_Hospitals-2004.pdf.
[9] Department of Health and Human Services. Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries. 2010. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf.
[10] American Hospital Association. Fast facts on US hospitals. 2015. http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.
[11] Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med 2010;363:2124-34. doi:10.1056/ NEJMsa1004404 pmid:21105794.
[12] de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3): 216- 23. PMID: 18519629
[13] World Health Organization Europe. A brief synopsis on Patient safety. WHO Regional Ofce for Europe. Copenhagen, 2010. Revisado el 01-06-2016 Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/a ssets/pdf_le/0015/111507/E93833.pdf
[14] OECD. Health policies and data. [Internet]. OECD. Healthcare quality indicators – Patient Safety. Revisado el 01-06-2016. Disponible en: http://www.oecd.org/els/health-systems/hcqi-patient-safety.htm
[15] World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care Associated Infection Worldwide. Revisado el 01-06-2016 World Health Organization; 2011. Disponible en: http://www.who.int/gpsc /country_work/burden_hcai/en/
[16] European Commission. Report From The Commission To The Council on the basis of Member States’ reports on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections. [Internet] Brussels: European Commission. 2012. Revisado el 01-06- 2016 Disponible en: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs /council_2009_report_en.pdf
[17] World Health Organization. The global burden of health care associated infections. Inaugural infection control webinar series. World Health Organization; 2010. Disponible en: http://www.who.int/entity /gpsc/5may/media/infection_control_webinar_19012010.pdf
[18] Makary M. Daniel M “Medical error, the third leading cause of death en the US” Jons Hopkins University Schools Medicine. BMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016)
[19] Makary M. Daniel M “Medical error… op cit
[20] Lifshitz A. Signicado Actual de “Primun non nocere” (p118), incluido en Etica en el ejercicio de la medicina, Edit Panamericana, México DF, 2006
[21] Vítolo F. Identificación de Eventos Adversos, ¿Que es el Global Trigger Tools?, Noble Compañía de Seguros, julio 2015
[22] La relación siguiente pretende dar una idea de los ítems (causas de muerte declarados) que deberán ser analizados a través de la metodología de los Tiggers Tools, que constituyen conceptos detonantes a partir de los cuales debe hacerse la búsqueda para encontrar los posibles eventos adversos que pudieron haber detonado la muerte, cuya causa se codificó mediante la CIE-10.
[23] Clasicación Internacional de Enfermedades Decima revisión, vol2 Manual de instrucciones, pág. 2, OMS-OPS
[24] Idem, pág. 3, op.cit
[25] Esta situación no está actualmente reconocida en países como Reino Unido y Canada, entre otros muchos.
[26] Idem Makary M, Daniel M, op cit
[27] Torres LM, MD,Rhenals AL, MD, Jiménez A, et al “Búsqueda intencionada y reclasicación de muertes maternas en México: el efecto en la distribución de las causas”Rev. Salud pública Méx vol.56 no.4 Cuernavaca jul./ago. 2014
